انواع خدمات بیمه تامین اجتماعی

حتماً نام بیمه تأمین اجتماعی را شنیده اید و ممکن است شما یا نزدیکانتان تحت پوشش این بیمه باشید. بخش بزرگی از جامعه ایران دارای بیمه تامین اجتماعی هستند. بر اساس آماری که این سازمان مطرح کرده است حدود 40% از جمعیت کشور تحت پوشش این بیمه قرار دارد که در حال استفاده از خدمات بیمه تامین اجتماعی هستند. در اینجا می خواهیم بیشتر به بخش خدمات درمان بیمه تأمین اجتماعی بپردازیم با این حال از این بیمه و همچنین خدمات غیر درمانی آن نیز به طور مختصر خواهیم گفت.

بیمه تامین اجتماعی چیست؟

در گذشته افراد تنها تا زمانی که می توانستند کار کنند، راحت به زندگی خود ادامه می دادند مگر این که قبل از رسیدن به کهن سالی و یا قبل از این که در اثر حوادث دچار ازکارافتادگی شوند بتوانند سرمایه قابل توجهی را ذخیره کنند. امروزه این سازوکار جمع آوری سرمایه برای پیری و ازکارافتادگی ساده تر و با هزینه کمتری امکان پذیر است. بیمه تامین اجتماعی در ایران به دوران ساخت راه آهن سراسری برمی گردد که طی آن همه کارگران در مقابل حوادث احتمالی در حین کار بیمه شدند.

بعد از آن با تصویب قوانین مختلف در خصوص بیمه های اجتماعی کارگران این روند کامل تر شد به طوری که در نهایت منجر به تأسیس سازمان بیمه تامین اجتماعی گردید. بیمه تامین اجتماعی افراد شاغل را زیر چتر حمایتی خود قرار داده و با بازنشسته شدن نیروی کار فعلی، به آن ها حقوق مستمری پرداخت می کند. همچنین بیمه تأمین اجتماعی در خصوص درمان به بیمه گزار، هزینه های درمانی بیمه شده و افراد تحت پوشش او را مطابق با آیین نامه بیمه تأمین اجتماعی پرداخت می کند.

تفاوت خدمات بیمه تامین اجتماعی و بیمه عمر

بسیاری از افراد فکر می کنند که با داشتن بیمه تأمین اجتماعی نیازی به دریافت بیمه عمر ندارند. در صورتی که ممکن است از مزایا و خدمات بیمه عمر اطلاع دقیقی نداشته باشند. بیمه عمر قراردادی دوطرفه بین بیمه گزار و بیمه گر یا همان شرکت بیمه است که بیمه گزار با پرداخت حق بیمه از مزایای بیمه عمر استفاده می کند.

نوع کیفیت پوشش های بیمه عمر با خدماتی که سازمان تامین اجتماعی در اختیار بیمه گزار می گذارد متفاوت است. همچنین بیمه گزار خودش تصمیم می گیرد که از چه پوشش هایی و با چه کیفیتی استفاده کند. افرادی که آینده نگری بهتری دارند در کنار بیمه تأمین اجتماعی، بیمه عمر نیز خریداری می کنند. با این حساب هم می توانند از خدمات بیمه تامین اجتماعی و دفترچه درمان آن استفاده کنند و هم از طریق بیمه عمر بابت خسارتی که به آن ها وارد شده غرامت دریافت کنند.

همچنین اگر نیازی به استفاده از پوشش ها نداشته باشند با پایان مدت قرارداد بیمه عمر می توانند مستمری بیمه عمر دریافت کنند. یعنی هم مستمری بازنشستگی از محل کار خود و بیمه تامین اجتماعی دریافت کنند و هم مستمری بیمه عمر بگیرند و به نوعی از دو محل حقوق بگیرند. همچنین بیمه گزار می تواند کل اندوخته بیمه عمر خود را به صورت یکجا از بیمه عمر دریافت کند. 

خدمات بیمه تامین اجتماعی در حالت کلی

خدمات تامین اجتماعی شامل خدمات درمانی تامین اجتماعی و خدمات غیر درمانی می شود. بیمه تأمین اجتماعی برای حمایت از حقوق کارکنان ایجاد شده است و با همکاری کارفرما، دولت و کارگر/کارمند اداره می شود. هر فردی که در کارگاه ها، کارخانه ها، شرکت ها و دیگر محیط های کاری مشغول به کار باشد در حالت عادی مشمول قانون کار و پوشش سازمان تأمین اجتماعی است.

سازمان تامین اجتماعی با دریافت حق بیمه هایی بسیار اندک، آینده مادی بیمه گزار را تأمین می کند و با بازنشسته شدن فرد تا پایان عمر به وی و افراد تحت تکفل او حقوق و مزایای بازنشستگی پرداخت می کند. پرداخت مستمری از خدمات مهم بیمه تأمین اجتماعی است که در صورت ازکارافتادگی بیمه گزار و نقص عضو وی نیز خسارت واردشده را پرداخت و در مقابل حوادث حین کار از بیمه شده حمایت می کند. خدمات بیمه تامین اجتماعی بخش دیگری دارد که در خصوص درمان بیمه شده و افراد تحت تکفل او است.

خدمات بیمه تامین اجتماعی در خصوص درمان

بیمه شدگان تأمین اجتماعی می توانند با دریافت دفترچه تامین اجتماعی از خدمات درمان آن استفاده کنند. هزینه های پزشکی گاهی بسیار بالا و پرداخت آن برای افراد دشوار است. دفترچه درمان بیمه تامین اجتماعی به بیمه شده کمک می کند تا از خدمات پزشکی و درمانی با نرخ بسیار پایین تر و حتی رایگان استفاده کند. خدمات بیمه تامین اجتماعی در خصوص درمان به دو شکل زیر ارائه می شود:

1. درمان مستقیم: بیمه شدگانی که به طور مستقیم به مراکز درمانی و بیمارستان های تامین اجتماعی مراجعه می کنند. انجام خدمات درمانی آن ها به طور رایگان است.
2. درمان غیر مستقیم: فرد بیمه شده می تواند به مراکز طرف قرارداد تأمین اجتماعی مراجعه کند. در این مواقع بخش بیشتر هزینه های درانی توسط بیمه تامین اجتماعی پرداخت می شود و بخش کمتری را بیمه شده باید پرداخت کند. همچنین اگر بیمه شده به مراکزی مراجعه کند که طرف قرارداد تامین اجتماعی نباشند باید همه هزینه های درمانی را پرداخت کند. بعداً هزینه های پرداخت شده توسط بیمه تأمین اجتماعی بررسی شده و مطابق قانون هیئت وزیران مبالغ لازم به بیمه گزار پرداخت می شود.

همچنین اگر افراد بیمه شده به دستور سازمان بیمه تأمین اجتماعی به مراکز درمانی که طرف قرارداد سازمان هستند منتقل شوند، همه هزینه ها و در صورتی که به مراکزی که طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی نیستند منتقل شوند تا 90درصد هزینه های پزشکی توسط بیمه تأمین اجتماعی پرداخت می شود.

سازوکار بیمه تأمین اجتماعی

قبل تر گفتیم که بیمه تأمین اجتماعی تعهدی میان دولت، کارفرما و کارگزار است و با همکاری این سه، ارائه بیمه تأمین اجتماعی ممکن است. بیمه تأمین اجتماعی به ازای دریافت حق بیمه به بیمه شده خدمات درمانی و بیمه ای ارائه می دهد و با بازنشستگی یا ازکارافتادگی در حین کار به وی مستمری پرداخت می کند.

در هر ماه به میزان 30% حداقل حقوق افراد به عنوان حق بیمه دریافت می شود که 23% آن را کارفرما پرداخت می کند و 7% باقی مانده از حقوق کارکنان پرداخت می شود. از این 30% حق بیمه پرداختی مبلغی معادل 9% صرف ارائه خدمات بیمه تامین اجتماعی در خصوص درمان می شود به همین دلیل استفاده اشخاص دیگر از دفترچه درمانی بیمه شده، به نوعی تجاوز به حقوق بیمه شده محسوب می گردد.