همه چیز درباره پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی چیست؟

همانطور که از اسم این بیمه مشخص است، بیمه تکمیلی کامل کننده تعهدات شرکت های بیمه پایه از جمله تامین اجتماعی، سلامت ایرانیان، نیروهای مسلح و… است.بیمه های پایه دارای خدمات محدودی هستند که با توجه به بالا بودن هزینه های درمانی، در حال حاضر تنها داشتن بیمه های پایه برای جبران هزینه های پزشکی شما کافی نیست و به همین دلیل می توانید بیمه تکمیلی را با پوشش ها و خدمات بیشتر، در کنار بیمه پایه خود خریداری کنید.

در بیشتر شرکت های بیمه برای خرید بیمه تکمیلی داشتن بیمه گر پایه ضروری است. اما در حال حاضر بیمه سامان با افزایش 18 درصدی حق بیمه، برای افرادی که بیمه گر پایه ندارند، بیمه تکمیلی را به صورت انفرادی صادر می کند.بیمه S.O.S هم بیمه تکمیلی خود را بدون نیاز به داشتن بیمه گر پایه و بدون افزایش حق بیمه (به دلیل نداشتن بیمه گر پایه) ارائه می کند.

بیمه تکمیلی دارای پوشش های فراوانی است که یکی از آن ها پوشش ویزیت و دارو است و برای بسیاری از افراد هدف از خرید بیمه تکمیلی استفاده از این پوشش است.بنابراین اطلاع از لیست دارو ها و سقف تعهدات شرکت بیمه بسیار مهم است.

سقف تعهدات شرکت های بیمه برای پوشش ویزیت و دارو

در حال حاضر بیمه تکمیلی به 3 صورت انفرادی، خانوادگی و گروهی (سازمانی) توسط شرکت های بیمه ارائه می شود.شرایط بیمه تکمیلی گروهی از جمله تعداد پوشش ها، سقف تعهدات شرکت بیمه در هرکدام از پوشش ها، دوره انتظار و … کاملا به صورت توافقی بین شرکت بیمه و گروه یا سازمان متقاضی تعیین می شود.

اما در بیمه تکمیلی انفرادی که در حال حاضر فقط توسط دو شرکت، سامان و تعاون ارائه می شود، چند طرح با شرایط مشخص وجود دارد که هر فرد، طرح متناسب با شرایط خود را می تواند انتخاب کند.

بیمه تکمیلی خانوادگی S.O.S

همانطور که گفته شد شرکت S.O.S بیمه تکمیلی خود را به صورت گروهی، خانوادگی و در شرایط خاص به صورت انفرادی صادر می کند و در طرح خانوادگی، پوشش ویزیت، دارو و آزمایش را تا سقف 500,000 تومان و فقط در بازه یک ماه قبل و دو ماه بعد از بستری در بیمارستان پوشش می دهد.

داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی

تمام داروهایی که تحت پوشش بیمه گران پایه هستند و توسط سازمان غذا و دارو (وزارت بهداشت) تایید شده اند، توسط بیمه های تکمیلی نیز پوشش داده می شوند به این صورت که اگر بیمه گر پایه داشته باشید و بخواهید از آن استفاده کنید، ابتدا بیمه گر پایه تعهد خود را پرداخت می کند و هر مقداری از هزینه های این پوشش که باقی ماند توسط بیمه تکمیلی پرداخت می شود. در حال حاضر 1953 قلم دارو تحت پوشش این بیمه نامه قرار دارد.

به طور کلی سه نوع دارو وجود دارد:

• داروهای عمومی
• داروهای آزاد
• داروهای تخصصی

در تمام شرکت های بیمه، داروهای عمومی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می گیرند و هزینه های این پوشش را شرکت بیمه تا سقف مورد تعهد خود به بیمه گذاران پرداخت می کند، ولی ممکن است در برخی از شرکت های بیمه شرایط دیگری هم برای استفاده از این پوشش وجود داشته باشد.

برای مثال در بیمه تکمیلی انفرادی سامان، علاوه بر تحت پوشش بودن داروها در بیمه نامه تکمیلی، باید از طرف پزشک معتبر هم تایید شده باشد. همچنین اگر دارویی خارجی باشد، هزینه داروی ایرانی معادل آن را بیمه پرداخت می کند.اما در بیمه تکمیلی خانوادگی S.O.S، هر دارویی که از داروخانه های ایران خریداری شود (ایرانی یا خارجی) مشمول این پوشش می شود.

همانطور که گفتیم در بیمه تکمیلی گروهی همه شرایط بیمه نامه از جمله تعداد پوشش ها، سقف تعهدات هرکدام از آن ها، میزان دوره انتظار و … به صورت توافقی بین شرکت و خریدار بیمه تعیین می شود. بنابراین یکی از مزایای بیمه تکمیلی گروهی این است که همه شرایط و پوشش ها به صورت توافقی و دقیقا بر اساس نیاز بیمه گذاران بیمه تعیین می شود، بر همین اساس، برای مثال، در بیمه تکمیلی گروهی سامان علاوه بر ارائه پوشش ویزیت و دارو می توانید با پرداخت حق بیمه بیشتر داروهای آزاد و تخصصی را هم به پوشش های بیمه تکمیلی خود اضافه کنید. فقط به یاد داشته باشید که برای بهره مندی از این امکان ویژه حتما باید پرونده درمانی داشته باشید.

داروهایی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند

در حال حاضر 79 قلم از داروهای معمولی و یا همان (OTC (over-the-counter مانند استامینوفن ها، قرص های سرماخوردگی سبک و برخی از شربت های ارزان قیمت از پوشش بیمه ای خارج شده اند و هزینه های مربوط به این داروهای معمولی و ارزان که تأثیر چندانی هم بر سبد اقتصادی خانواده ها ندارد، به داروهای مورد نیاز بیماران خاص، مزمن و صعب العلاج اختصاص داده می شود.

طبق آمارهای سازمان غذا و دارو، مصرف دارو در ایران بیش از حد استاندارد است و بیشتر داروهایی که مصرف آن ها بی رویه است جزو همین داروهای OTC هستند بنابراین حذف داروهای OTC از پوشش های بیمه ای علاوه بر ایجاد امکان انتقال هزینه های بیمه ای این داروها به داروهای خاص، باعث اصلاح رفتارهای دارویی افراد مانند کاهش دادن استفاده های بیش از اندازه از مسکن ها می شود.همچنین هزینه داروهای مکمل و تقویتی، جزء تعهدات بیشتر شرکت های بیمه نیست. ولی ممکن است در بعضی از بیمه های گروهی این داروها هم پوشش داده بشوند.

چگونه هزینه های دارویی خود را از بیمه می توانید دریافت کنید؟

پس از پرداخت هزینه های دارویی و ویزیت پزشک، شما می توانید به یکی از شعب پرداخت خسارت شرکت بیمه مراجعه کنید و با ارائه مدارک لازم (که در ادامه ذکر می کنیم)، هزینه های خود را تا سقف تعهد شرکت بیمه و تعرفه های مشخص شده توسط وزارت بهداشت از شرکت بیمه دریافت کنید، همانطور که گفته شد یکی از شرایطی که در بیمه تکمیلی وجود دارد، فرانشیز است که بر اساس آن بیمه گذار باید درصدی از هزینه های درمانی را خودش پرداخت کند. اما در بیشتر شرکت های بیمه برای پوشش ویزیت از بیمه گذار فرانشیز دریافت نمی شود.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه های ویزیت و دارو:

• قبض مهر خورده داروخانه
• نسخه پزشک

البته ممکن است در برخی از شرکت های بیمه برای پرداخت خسارت به شما مدارک دیگری هم نیاز باشد که پیشنهاد می کنیم قبل از مراجعه، با شرکت بیمه گر خود تماس بگیرید و لیست مدارک مورد نیاز را از آن بپرسید.