رعایت اصل حد اعلای حسن نیت
این اصل از شروط اصلی و اساسی تنظیم قرارداد بین بیمه گر و بیمه گذار است؛ در هنگام خرید بیمه نامه، اطلاعات مختلفی توسط بیمه گذار به شرکت بیمه ارائه می شود، دقت و صداقت در ارائه این اطلاعات از اهمیت بالایی برخوردار است.اصل حسن نیت، هم باید از سوی بیمه گر و هم از سوی بیمه گذار رعایت شود.
در مورد بیمه گذار:
بیمه گذار باید در هنگام عقد قرارداد بیمه، و همچنین در زمان اجرای آن، کلیه اطلاعاتی که در ارزیابی خطر مورد بیمه مؤثر هستند را در اختیار شرکت بیمه گر بگذارد، خواه بیمه گر این اطلاعات را در فرم پیشنهاد بیمه نامه خواسته باشد و یا نخواسته باشد.
درصورتی که بیمه گذار عمداً از بیان مطلبی که موضوع خطر را تغییر دهد خودداری کند و یا اظهار خلاف واقع نماید، حتی اگر مطلب کتمان شده یا خلاف واقع اظهارشده هیچ تأثیری در وقوع حادثه نداشته باشد، قرارداد بیمه از تاریخ انعقاد، باطل و بلااثر خواهد بود. در این صورت وجوه پرداختی بیمه گذار به وی مسترد نخواهد شد.
در مورد بیمه گر:
بیمه گر موظف است در قرارداد بیمه کلیه تعهدات خود را به طور واضح و مشخص بیان کند و مواردی را که در پرداخت خسارت مؤثر است به اطلاع بیمه گذار برساند.
فرانشیز بیمه تکمیلی درمان
- در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه گر پایه، فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه های تحت پوشش، حداقل 30 درصد کل هزینه های درمانی مربوط خواهد بود و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود.
- بیمه گر می تواند صرفا فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی پوشش دهد، در هر صورت حداقل فرانشیز 10 درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نیست.
استثنائات
در بیمه تکمیلی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه گر نمی باشد:
- عمل های جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
- ترک اعتیاد
- خودکشی و عمل های مجرمانه
- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابه کارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح
- فعل و انفعالات هسته ای
- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر
- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر
- جنون
سایر استثنائات بیمه تکمیلی درمان
- جراحی لثه
- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند
- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
- لقاح مصنوعی
- عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد
- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 4 دیوپتر باشد
- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
موارد استثنای زیر با پرداخت حق بیمه اضافی قابل بیمه شدن می باشد:
- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابه کارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح
- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
- جراحی لثه
- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
