هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی درمان

هزینه های درمانی قابل پرداخت موضوع این آیین نامه عبارت است از:

1- تعهدات اصلی:

• جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
• هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان ها).
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی، درمانی طبق دستور پزشک معالج.

2- پوشش های اضافی:
موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه نامه درج شده باشند، قابل پوشش دهی می باشد:

• افزایش سقف تعهد برای عمل های جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
• هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در سقف تعهدات (بند اول تعهدات اصلی)

سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند.

• در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل های جراحی مرتبط، IUI، ITSC، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

3-پوشش هزینه های پاراکلینیکی نوع اول:

جبران هزینه های مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینه های پزشکی هسته ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست های بینایی سنجی، ICG، IOL master، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.

4-پوشش هزینه های پاراکلینیکی نوع دوم:

جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.

5-سایر پوشش ها:

• جبران هزینه های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
• جبران هزینه های دندان پزشکی.

چنانچه هزینه های دندان پزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرم گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.

• جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (برای عمل پیوند)، حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده
• ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی (به استثنای زلزله) مشروط به دریافت حق بیمه اضافی

نکات مهم پوشش های بیمه درمان تکمیلی:

• هزینه های دندان پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان پزشکی محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.
• جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
• جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک.
• جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.
• جبران هزینه عمل های مجاز سرپایی مانند شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.