دستگاه فتوتراپی

تاریخچه دستگاه فتوتراپی:

با مشاهده یک پرستار انگلیسی در سال 1956 تأثیر نور در کاهش بیلی روبین نوزادان شناخته شد. تحقیقات بعدی نشان داد که چگونه انرژی نور توسط مولکول های بیلی روبینی جذب و پس از تبدیل آن به ایزومر نوری و ایزومر ساختاری به آسانی از طریق ادرار و کبد دفع می شود. پس از شناخت فتوبیولوژی بیلی روبین، دستگاه های فتوتراپی ساخته شده و از سال 1958 به عنوان یک روش درمانی غیرتهاجمی بی ضرر در درمان زردی، شناخته شد و امروزه به طور گسترده از آن استفاده می شود.
در فتوتراپی برای درمان زردی نوزاد، پوست نوزاد را در معرض نور با طول موج nm 520-400 قرار می دهند. دستگاه های فتوتراپی معمولی با لامپ های سفید و آبی و آبی-سبز فلورسنت و هالوژن و LED، امروزه جهت درمان زردی ساخته شده اند. برای فتوتراپی، بهترین طیفی که بیشترین جذب را دارد و معمولاً مورد استفاده قرار می گیرد، بین nm 420-470 است که طیف آبی است.

تعریف فتوتراپی:
فوتوتراپی نوزادان به معنی تاباندن نور به پوست نوزادانی است که مبتلا به بالا رفتن بیش از اندازه بیلی روبین غیرمستقیم شده اند. بیلی روبین بیش از همه به قسمت آبی طیف نور مرئی در حدود 460 نانومتر واکنش نشان می دهد. چراغهایی که نور حدود 460 تا 490 نانومتر تولید می کنند، بدرد فوتوتراپی می خورند. به طور معمول، بیلی روبین از راه کونژوگه شدن در کبد با اسید گلوکورونیک دفع می شود. گلوکورونیدهای بیلی روبین که در صفرا قابل حل هستند با صفرا که در روده ترشح می شود، بیلی روبین را از بدن خارج می کند. در بعضی از نوزادان، نارسایی کونژوگه شدن (که در نوزادان نارس شدیدتر است)، همراه با افزایش مقدار گلبولهای سرخی که از بین می روند، باعث می شود که دفع بیلی روبین به خوبی انجام نشود. عواملی از قبیل واکنش سیستم ایمنی علیه گلبولهای قرمز خودی (ایزوایمونیزاسیون)، بیماریهای همولیتیک ارثی و خون نشت کرده به بیرون رگهای نوزاد (مثلاً کبود شدگی های پوست و سفال هماتوم ها) از یک سو و نقائص ژنتیکی متابولیسم بیلی روبین مانند سندرم شایع ژیلبرت، از سوی دیگر به نارسایی دفع بیلی روبین کونژوگه کمک می کنند. نور، شکل و ساختمان مولکول بیلی روبین را بنحوی تغییر می دهد که مولکولهای حاصل، می توانند با وجود نارسایی کونژوکاسیون دفع شوند. عقیده نادرستی وجود دارد که نور فرابنفش (زیر 400 نانومتر) برای فوتوتراپی استفاده می شود که اینطور نیست و طیف حدود 460 برای اینکار استفاده می شود.

اثر نور دستگاه فتوتراپی بر بیلی روبین:
هنگامی که مولکول بیلی روبین عادی (4z، 15z-بیلی روبین) تحت تابش نور قرار می گیرد، تبدیل به اشکال ناپایدار مولکول بیلی روبین می شود. این اشکال حد واسط می توانند یا بااکسیژن واکنش انجام دهند که محصولاتی بی رنگ با وزن مولکولی پایینتر بسازند که می تواند در ادرار حل و دفع شود یا بازآرایی شوند تا ایزومر ساختمانی بیلی روبین را بسازند که لومی روبین نامیده می شود که می تواند در ادرار یا صفرا حل و دفع گردد. ممکن است به جای دو مورد بالا، اشکال حد واسط تبدیل به ایزومرهای فضایی بیلی روبین شوند که در آن حداقل یکی از دو وضعیت Z به وضعیت E تبدیل شده است. Z مخفف واژه آلمانی zusammen است که کنارهم معنی می دهد و E مخفف entgegen آلمانی است که یعنی روبرو. از این واژه ها برای نشان دادن وضعیت اتمها حول پیوند کووالانسی استفاده می شود. عددهای 4 و 15، محل پیوندهای کووالانسی را نشان می دهند. در شکل بالا، تنها دو فوتوایزومر اصلی نشان داده شده اند. ایجاد ایزومرهای فضایی، سریعتر از ایزومرهای ساختمانی است و برگشت پذیر هم می باشد و هردو این ایزومرسازیها، از روند ترکیب با اکسیژن (فوتواکسیداسیون) سریعتر هستند. ایزومرهای نوری بیلی روبین، کمتر تمایل به چسبیدن به چربیها دارند و می توانند در صفرا مستقیماً بدون گلوکورونید دفع شوند. لومی روبین در ادرار هم دفع می شود. محصولات فوتواکسیداسیون بیشتر در ادرار حل می شوند. همین که ایزومرهای فضایی وارد صفرا شوند، خودبخود تبدیل به بیلی روبین می شوند.

انواع فوتوتراپی:
فوتوتراپی سنتی: یک منبع نورِ غیر فیبراپتیکی بالای سر نوزاد قرار می گیرد.
فوتوتراپی فیبراپتیک: نور به وسیله کابل یک نوری به یک سطح پتومانند منتقل می شود که می تواند بدور نوزاد پیچیده شود.
پتوی زردی (بیلی بلانکت): نوعی فوتوتراپی فیبراپتیک می باشد.
فوتوتراپی چندگانه: بیش از یک منبع نوری به صورت همزمان مورد استفاده قرار می گیرد. مثلاً دو واحد یا بیشتر از فوتوتراپی سنتی و یا ترکیبی از سنتی و فیبراپتیک.

منابع نور فتوتراپی شامل موارد زیر هستند:

نور افکن هالوژن

در این نورافکن های فتوتراپی معمولاً چراغ هالوژن با 150 watt و 21 V به همراه یک بازتابنده با پوشش مخصوص که طول موج مادون قرمز را جذب می کند، قرار دارند. همچنین یک فن باید به طور مداوم چراغ هالوژن را که گرم شده، سرد کند.
محل قرار گیری لامپ، در بالای نوزاد یکی از مسائل مهم و حیاتی در تأثیر نور افکن ها است. بیشترین تأثیر لامپ هنگامی است که مستقیماً در بالای نوزاد در فاصله 45-50 cm قرار گرفته است.
تعداد کمی از نورافکن های هالوژن با یک دوزیمتر که مقدار دُز فتوتراپی را که نوزاد دریافت کرده است نمایش می دهد، ترکیب می شوند.

لامپ های فلئورسنت

متداول ترین منبع نوری که در فتوتراپی مورد استفاده قرار می گیرد، لامپ های فلئورسنت است. این لامپ ها، نور آبی با طول موج 400-520 nm منتشر می کنند که فلئورسنت آبی مخصوص دارای برچسب F20T12/BB یا TL 20W/52 است. لامپ های فلئورسنت آبی عادی با برچسب F20T12/B تابش بسیار کمتر از لامپ های فلئورسنت آبی مخصوص تحویل می دهد.
از مزیت های لامپ های فلئورسنت می توان به ارزان بودن آنها اشاره کرد اما این لامپ ها بعد از حدود 1200 ساعت استفاده، شدت نور و تقریباً 35-40 % از تابندگی نور آبی خود را از دست می دهند. تولید کنندگان این لامپ ها همواره به کاربران توصیه می کنند که بعد از اتمام تعداد ساعات مجاز برای استفاده، نسبت به تعویض این لامپ ها اقدام کنند. قرار دادن مستقیم این لامپ در کنار نوزاد به طور قابل ملاحظه ای دُز خروجی را کاهش می دهد.

لامپ های فلئورسنت متراکم

این لامپ ها کوتاه (حدود 5 inch 7 to) و به صورت تاشده و چند لا است که نور آبی و سفید منتشر می کند. لامپ های فلئورسنت متراکم گرمای زیادی تولید نمی کند لذا می توان آنها را در فاصله نسبتاً کوتاهی از نوزاد قرار داد.

دیودهای ساطع کننده نور (LED)

لامپ های LED آبی طیف باریک و محدودی منتشر می کنند. نمونه های اولیه این LEDها از سال 1990 در دستگاه های فتوتراپی مورد استفاده قرار گرفتند و در سال 2002 اولین دستگاه فتوتراپی با LED در آمریکا و انگلستان روانه بازار شد. در دستگاه های جدید و امروزی فتوتراپی با LED که امروزه در بازار هستند، ترکیبی از LED های آبی، زرد و تعداد کمی قرمز مورد استفاده قرار گرفته است.
LEDها پایا و بادوام هستند و برق کمی مصرف می کنند؛ همچنین چون طیف این منابع نوری در ناحیه آبی طیف نور متمرکز شده است، گرما و حرارت کمی تولید می کند و می توان آنها را در نزدیک نوزاد قرار داد.
شدت نور LEDها در طول زمان به تدریج کم می شود، بنابراین هر شش ماه باید چک شود

قسمت های دستگاه فتوتراپی:

کلید روشن و خاموش دستگاه

کلید روشن کردن منبع نور دستگاه

کلید کنترل انتخاب طول موج

تایمر دستگاه

منبع نور دستگاه

کلید سطح تابش که امکان انتخاب شدت نور کم یا زیاد را می دهد.

تنظیم کننده های موقعیت نور روی نوزاد

صفحه نمایش دما و سایر پارامترها

تخت نوزاد

فن های خنک کننده دستگاه که نباید مسدود شوند.

نحوه کار با دستگاه فتوتراپی:
نوزاد را در جایگاه مخصوص به خود قرار دهید. محیط فتوتراپی باید نه گرم باشد و نه سرد. باید مطمئن شد که جریان هوا باعث سرد شدن لامپ ها نمی شود.
می توان سطح داخل تخت نوزاد را با ورقه هایی از آلومینیم یا سطوح سفید رنگ پوشاند که از اتلاف تشعشعات جلوگیری شود.
باید نوزاد را تمیز و خشک نگه داشت. بهتر است جهت تمیز کردن نوزاد تنها از آب استفاده کرد، روغن و کرم در سطح پوست استفاده نکنید.
فتوتراپی پیوسته صورت نمی گیرد و می توان برای تغذیه نوزاد، روش های بالینی، اجازه ملاقات والدین با نوزاد و برقراری رابطه مادرانه، درمان را قطع کرد.
تمام نوزادانی که تحت درمان فتوتراپی قرار می گیرند، باید هر 4 ساعت از نظر درجه حرارت بدن و هر 6 ساعت از نظر وضعیت پوست کنترل شوند. همچنین چون ممکن است افزایش دمای لامپ های دستگاه باعث افزایش میزان متابولیسم یا سوخت و ساز بدن نوزاد شود، لذا نوزاد باید هر 24 ساعت از نظر وزن هم کنترل شود.
درمان توسط فتوتراپی به مدت 1 تا 3 روز باعث می شود مقدار بیلی روبین به نصف کاهش یابد. اثر درمانی فتوتراپی به عواملی چون سطح اولیه بیلی روبین، انرژی نور لامپ یا طول امواج نور، فاصله بین نوزاد و لامپ، ناحیه ای از پوست که در معرض تابش قرار می گیرد و مدت زمانی که پوست در معرض نور قرار می گیرد بستگی دارد.
در طول درمان به طور مرتب بیلی روبین خون از طریق خون گیری و انجام آزمایشات شیمیایی بر روی خون و یا از طریق دستگاه بیلی روبین متر اندازه گیری می شود.
مکانیسم اندازه گیری بیلی روبین توسط دستگاه بیلی روبین متر به این صورت است که ابتدا یک پرتو نوری به پوست نوزاد تابیده شده و سپس نور برگشتی به دو پرتو جداگانه تفکیک می شود و توسط یک آشکارساز نوری اندازه گیری می شود. میزان غلظت بیلی روبین خون از میزان جذب نور برگشتی به دست می آید. زمانی که بیلی روبین خون به حدی برسد که ضایعات مغزی ایجاد ننماید، فتوتراپی قطع می شود.
فتوتراپی ممکن است با عوارضی هم همراه باشد. از عوارض نسبتاً شایع فتوتراپی می توان اسهال، افزایش دمای بدن، دهیدراسیون، صدمه به DNA، لرز، تروما به چشم، انسداد بینی به علت بانداژ چشم ها و سندرم کودک برنزه را نام برد.

(نوزاد را باید به صورت تاقباز فوتوتراپی نمود مگر وضعیت بالینی خاصی باعث شود که این کار ممکن نباشد. محیط فوتوتراپی نه باید گرم باشد و نه سرد. کافی بودن مایع دریافتی نوزاد را می توان از راه وزن نمودن نوزاد و تعداد دفعاتی که پوشکش را خیس می کند تخمین زد. چشم نوزاد را باید با چشم بند مناسب از آسیب پرتوهای نور محافظت نمود)

ممنوعیت ها در هنگام کار با دستگاه فتوتراپی:
در موارد انگشت شماری، فوتوتراپی منع استفاده دارد. اگر از داروهایی که بیمار را به نور حساس می کنند به طور همزمان استفاده شود یا تشخیص پورفیری اریتروپوئتیک مادرزادی مطرح باشد و یا سابقه خانوادگی پورفیری وجود داشته باشد، فوتوتراپی ممنوع است. تاول زدن شدید و بی قراری زیاد نوزاد زیر فوتوتراپی، ممکن است علامت پورفیری مادرزادی باشد.

ممکن است بعضی از نوزادانی که زردی کلستاتیک و هیپربیلیروبینمی مستقیم دارند، به دنبال فوتوتراپی دچار سندرم نوزاد برنزه شوند که به تیره شدن خاکستری-قهوه ای پوست گفته می شود که علت اصلی آن معلوم نیست اما ممکن است بعلت تجمع پورفیرین در پوست باشد. این برنزگی گذرا است و با قطع فتوتراپی ناپدید می شود. باید توجه داشت چون ممکن است بالا بودن بیلیروبین غیر مستقیم، همراه و همزمان با بیلیروبین مستقیم باشد، وجود بیلیروبینمی مستقیم باعث ممنوعیت فوتوتراپی نیست و می توان برای پایین آوردن قسمت غیر مستقیم از آن استفاده نمود.