آشنایی با دستگاه الکتروکوتر (ECU) و کاربردهای آن در جراحی

آشنایی با دستگاه الکتروکوتر (ECU) و کاربردهای آن در جراحی

این ابزار جراحی الکتریکی جهت ایجاد برش و جلوگیری از خونریزی در اتاق عمل کاربرد وسیعی دارد؛ به نحوی که در خونریزی ها برای ایجاد لخته، بریدن و شکافتن بافت ها و نابود نمودن بافت به روش سوزاندن بکار می رود.

این کار توسط اعمال جرقه های الکتریکی میان پروب و بافت که موجب تمرکز گرما و حرارت در محل مورد نظر و نابودی بافت می شود، انجام می گیرد.

مزایای استفاده از چاقوی برش الکتریکی نسبت به یک چاقوی برش مکانیکی، امکان انعقاد هم زمان با برش و جلوگیری از پراکنده شدن سلولهای بیمار به بافت های اطراف است که مزیت بزرگی به شمار می آید.

این وسیله در ابتدا فقط برای عمل انعقاد بافت جهت جلوگیری از خونریزی مورد استفاده قرار می گرفت ولی در حال حاضر جهت برش بافت یا برش و انعقاد هم زمان مورد استفاده قرار می گیرد.

در برش الکتریکی، جریانی از بدن بیمار عبور نمی کند، بلکه نوک پروب از طریق عبور یک جریان الکتریکی از سیم با مقاومت بالا گرم می شود. سپس گرمای انتقال یافته از نوک پروب به بافت، باعث برش یا انعقاد آن می شود که به شکل پروب مورد استفاده بستگی دارد.

بیشترین کاربرد آن در کنترل و جلوگیری از خونریزی حین اعمال جراحی چشم، صورت، جراحی پلاستیک و ترمیمی است.

جلوگیری از خونریزی حین عمل جراحی علاوه بر آن که برای بیمار امری ضروری و حیاتی است، به جراح امکان می دهد تا ساختارهای بافت تحت عمل را به راحتی مشاهده نماید.

الکتروکوترهای خاص در جراحی های پوست و زنان مورد استفاده قرار می گیرند.

هنگامی که گرما از طریق پروب گرمایی جهت برش یا انعقاد به بافت اعمال می شود، چندین تغییر ممکن است اتفاق بیفتد که این تغییرات شامل موارد زیر می باشند:

1. از هم پاشیدن سلول ها و آزاد شدن محتوای داخل آن ها
2. بخار شدن آب داخل بافت که منجر به جمع شدن بافت می شود
3. پروتئین سلول های خون و بافت تغییر شکل داده و به شکل لخته در می آید

نوک پروب مورد استفاده از طریق عبور جریان از سیم با مقاومت بالا گرم می شود و این گرما مستقیما به بافت اعمال می گردد. چهار نوع پروب الکتروکوتر با پوشش فلزی برای انعقاد و انواع دیگر برای برش و انعقاد همزمان مورد استفاده قرار می گیرد.

در حین برش الکتریکی، میزان جریان عبوری از المنت، گرمای تولید شده در پروب را تغییر می دهد. منبع تغذیه الکتریکی که از ولتاژ معمولی تغذیه می کند، میزان جریان عبوری از المنت را تنظیم می کند که از طریق کنترل های قرار گرفته بر روی دستگاه صورت می گیرد.

در برخی دستگاه ها، المنت حساس به دما مثل ترموکوپل، با پروب ادغام شده و درجه حرارت را مانیتور می کند. همچنین برخی پروب های برش الکتریکی دارای یک منبع نور با شدت متغیر برای روشن کردن ناحیه مورد جراحی است.

استفاده از گاز آرگون جهت افزایش کارایی انعقادی این واحدها، جلوگیری از خونریزی سریع و موثر بافت در ارگان هایی با عروق خونی فراوان را امکان پذیر می سازد که به کوترهای آرگونی معروف هستند.

برای انعقاد خون و خشکاندن بافت از پالس های سینوسی میرا شونده استفاده می شود. امواج سینوسی RF دارای فرکانس طبیعی 250 تا 200 KHZ است و معمولا 120 پالس در ثانیه اعمال می شود.

ولتاژ مدار باز در حدود 200 تا 300 ولت و توان بر روی بار 500 اهمی در حدود 80 تا 200 وات است. مقدار ولتاژ و توان بستگی به کاربردهای ویژه دستگاه جراحی الکتریکی دارد.

عمل برش با منبع RF موج پیوسته انجام می گیرد. اغلب دستگاه ها در حین کار به دلیل اثر بارگذاری و کشیده شدن جریان، قادر به تولید منبع پیوسته نبوده و نیاز به مدولاسیون دامنه است.

الکترودهای بکار رفته در سایز ها و شکل های مختلف موجود است. الکترود فعال شبیه چاقوی جراحی است با یک دسته ایزوله که توسط جراح گرفته می شود. سوئیچ دستی که بر روی دسته الکترود قرار دارد، اعمال جریان به پروب را امکان پذیر می سازد؛ در حالی که هدف پروب فعال، اعمال انرژی به بافت از طریق نوک پروب است که به اعمال برش، انعقاد یا هر دوی آن ها منجر می شود.

الکترود خنثی (Dispersive Electrode) دارای عملکرد متفاوتی است. نقش این الکترود در حقیقت تکمیل مدار اعمال F R به بیمار است، بدون آنکه چگالی جریان بالایی برای آسیب رساندن به بافت را داشته باشد که در ساده ترین حالت از یک پلیت بزرگ که زیر بدن بیمار قرار می گیرد، تشکیل می شود.

در بیشتر اعمال جراحی از یک الکترود خنثی 27 سانتیمتر مربع که بر روی ران قرار می گیرد استفاده می شود. اساس کار دستگاه این گونه است که جریان الکتریکی از طریق کابل های مربوط و الکترود فعال به بدن بیمار اعمال می شود، سپس جریان الکتریکی از طریق الکترود برگشتی Dispersive Electrode یا Return Electrode که در زیر بیمار قرار دارد و کابل مربوطه، به دستگاه بر می گردد.

اثر گرمایی دستگاه که به تخریب بافت منجر می شود، به وسیله مقاومت الکتریکی بافت به جریان با فرکانس و چگالی بالا ایجاد می گردد و دانسیته عبور جریان باعث برش بافت می گردد.

جهت جلوگیری از سوختن بافت، الکترود برگشتی بایستی دارای سطح تماس بزرگ با بدن بیمار بوده تا مسیر خروجی با مقاومت کم و چگالی جریان پائینی را ایجاد می کند.

لوازم جانبی دستگاه:
1. قلم تک قطبی
2. الکترودهای قلم تک قطبی برای برش و انعقاد
3. صفحه بیمار با کابل اتصال به دستگاه
4. پدال پایی
5. پنست دو قطبی و کابل اتصال آن به دستگاه

قلم تک قطبی
دستگاه با انواع مختلفی از قلم های تک قطبی استاندارد، سازگار است و الکترودهای متنوعی که به عنوان الکترود فعال در جراحی تک قطبی استفاده می شوند، نصب می شوند.

نصب و تعویض این الکترودها به آسانی صورت می پذیرد و جراح می تواند با چرخاندن هر الکترود، جهت مناسب و موردنظر خود را انتخاب نماید.

روی قلم دو دکمه فشاری وجود دارد که جراح با فشردن دکمه زرد رنگ که به سر قلم نزدیکتر است، حالت Cutting و با فشردن دکمه آبی رنگ، حالت Coagulation را انتخاب می نماید.

برای تمیز کردن قلم تک قطبی نباید از وان های شستشوی اولتراسونیک استفاده شود. همچنین، برای تمیز کردن آن نباید از دستگاه های هوای داغ استفاده شود.

پس از هر بار استفاده از قلم تک قطبی، با استفاده از الکل یا مواد ضد عفونی کننده، سطح قلم و کابل را کاملا تمیز کنید. همچنین می توانید کابل و قلم را در محلول های ضد عفونی با توجه به دستورالعمل استفاده از مواد ضد عفونی کننده، کاملا غوطه ور کنید.

البته این کار ممکن است از عمر مفید قلم، به خاطر اکسید شدن اتصالات و فیش ها بکاهد. پس از این کار، قلم و کابل را کاملا با آب استریلیزه شده شستشو دهید.

سپس در صورت نیاز، با استفاده از دستگاه اتوکلاو، تا دمای حداکثر 134 درجه سانتیگراد، کابل و قلم تک قطبی را استریلیزه کنید.

هیچ گاه کابل را به دور قلم تک قطبی نپیچید؛ زیرا این کار باعث تغییر شکل کابل در دراز مدت می شود.

الکترودهای قلم تک قطبی
انواع گوناگونی از الکترودهای فعال با شکل ها و ابعاد متنوع وجود دارد که جراح می تواند با انتخاب مناسب ترین نوع آن ها، عمل جراحی را انجام دهد.

الکترودها باید از جنس مرغوب با صافی سطح بالا تهیه شده باشند که حتی الامکان از چسبیدن بافت به الکترود جلوگیری می کند.

برای تمیز کردن این الکترودها نباید از ابزار تیز مثل، چاقو یا قیچی استفاده شود. زیرا خراب شدن سطح این الکترودها باعث چسبیدن بافت ها به الکترود در هنگام استفاده های بعدی می شود.

برای تمیز کردن الکترودها می توان از وان شستشوی اولتراسوند استفاده کرد و برای استریلیزه کردن نیز، می توان از هوای داغ تا 180 درجه سانتیگراد استفاده نمود.

صفحه بیمار (پلیت کوتر)
انتخاب جنس و ابعاد صفحه بیمار، بستگی به توان خروجی مورد استفاده دارد. به منظور ایمنی بیمار، لازم است با توجه به حداکثر توان خروجی مورد استفاده روی هر بیمار، حداقل سطح تماس لازم برای صفحه بیمار رعایت شود.

صفحه بیمار از جنس سیلیکون هادی می باشد. نرمی و انعطاف پذیری این صفحه، باعث سهولت استفاده و امکان بکارگیری آن در بخش های مختلف بدن بیمار می باشد.

همچنین امکان اتصال با ECG و یا آندوسکوپی به کانکتور این صفحه فراهم است. صفحه بیمار با یک کابل با طول 3 متر به دستگاه متصل می شود. برای تمیز کردن و ضد عفونی کردن صفحه بیمار، دقیقا مشابه قلم تک قطبی عمل کنید.

پدال پایی
برای فعال کردن ژنراتورها (Monopolar , Bipolar) می توان از پدال پایی دوتایی استفاده کرد.

در حالت Monopolar با فشار پدال زرد رنگ، وضعیت Cutting انتخاب می شود و با فشار پدال آبی رنگ، وضعیت Coagulation انتخاب می شود. ضمناً اگر به صورت همزمان دو پدال فشار داده شود، هیچ کدام از ژنراتورهای تک قطبی فعال نمی شوند.

در حالت Bipolar هر کدام از پدال های زرد رنگ یا آبی رنگ به تنهایی و یا با هم فشار داده شوند، خروجی دو قطبی فعال می شود.

ساختار این پدال در مقابل ریزش آب و نفوذ مایعات محافظت شده است و نیز ضد اشتعال می باشد. ضد اشتعال بودن پدال، بدین معناست که از این پدال می توان حتی در نواحی که احتمال نشت مواد بیهوشی یا ضد عفونی کننده قابل اشتعال وجود دارد، استفاده کرد.

ضمناً برای ضد عفونی کردن یا تمیز کردن سطح پدال، از هر ماده ضدعفونی کننده حتی اگر قابل اشتعال باشد، می توان استفاده کرد. برای حمل و نقل پدال نباید از کابل استفاده شود و حتی الامکان از اعمال فشار به محل اتصال کابل به پدال اجتناب شود.

همچنین از پیچیدن کابل به دور پدال به صورت محکم و با فشار خودداری شود.

در صورتی که از پدال های دیگری که ضد اشتعال نیستند استفاده شود، باید توجه داشت که اولاً در تمیز کردن و ضد عفونی کردن آنها از مواد اشتعال زا استفاده نشود و ثانیاً در منطقه 25 سانتی متری از محل هایی که احتمال نشت مواد بیهوشی قابل اشتعال وجود دارد، مورد استفاده قرار نگیرد. این ناحیه مشهور به Medical Zone است.

پنست دو قطبی (بایپلار)

انواع گوناگونی از پنست های Bipolar با شکل ها و ابعاد مختلف برای انعقاد بافت ها قابل استفاده است.

به غیر از انتهای دو سر پنست، بقیه نواحی از مواد عایق پوشیده شده است که هنگام تماس با بافت، به غیر از نوک پنست، در نواحی دیگر انعقاد رخ نمی دهد و همچنین باعث سوزش دست جراح هنگامی که خروجی دو قطبی فعال می شود، نخواهد شد.

در انتهای پنست (محل اتصال با کابل) رابط خروجی دو قطبی قرار دارد.

نحوه ضد عفونی و استریل کردن کابل و پنست دو قطبی، مشابه قلم تک قطبی است و تا دمای 134 درجه سانتیگراد قابل استریلیزه کردن می باشند.

برای تمیز کردن و ضدعفونی کردن و نگهداری پنست دو قطبی، نکاتی که در تمیز کردن الکترودهای تک قطبی ذکر شد می بایست رعایت شود.

خصوصاً برای تمیز کردن نوک پنست از اشیای سخت و زبری که باعث از بین رفتن پوشش عایقی پنست می شود به هیچ عنوان استفاده نشود.

از اعمال فشار زیاد به پنست و یا باز کردن دو شاخه ی پنست از یکدیگر اجتناب شود. زیرا باعث خرابی پوشش های عایق روی پنست می شود.

از پیچیدن کابل دو قطبی به صورت محکم و با فشار خودداری شود. زیرا این کار باعث تغییر شکل کابل در دراز مدت می شود.

مزایای الکتروکوتر:
مزایای استفاده از چاقوی برش الکتریکی نسبت به یک چاقوی برش مکانیکی، امکان انعقاد هم زمان با برش و دیگری جلوگیری از پراکنده شدن سلول های بیمار به بافت های اطراف است که مزیت بزرگی به شمار می آید.

ایمنی الکتروکوتر:
الکتروکوتر، یک تولیدکننده امواج الکترومغناطیس با توان بالا است که در صورت استفاده نادرست، تهدیدی برای سلامت کاربران و بیماران است. متداول ترین صدمه به بیماران، سوختگی در نقاط نامناسب بدن است. اصلی ترین دلیل آن هم خراب بودن یا استفاده نادرست از الکترود یا پد بیمار است. در صورتی که این الکترود یا پد، درست متصل نشود یا بر روی برجستگی های استخوانی قرار گیرد به موجب کاهش امپرانس محل اتصال، چگالی جریان افزایش می یابد. هرگونه ناهمواری در سطح اتصال می تواند سوختگی ایجاد کند. استفاده از ژل در محل اتصال الکترود به بدن نیز جهت ایمنی بیشتر، توصیه می شود. خطر دیگر زمانی پیش می آید که یک نقطه روی بدن بیمار با یک مقاومت کمتر، زمین شود در نتیجه جریان اصلی به زمین نابجا هدایت می شود. اگر چگالی جریان از طریق نقطه ای که به اشتباه زمین شده است، به اندازه کافی بالا باشد، سوختگی رخ می دهد. وجود حفره های میکروسکوپی روی دستکش جراح، ریختن هر نوع مایع داخل ماشین، استفاده های نابجا از سیستم (استفاده از سطح رویی دستگاه به عنوان میز) و...... صدمات جبران ناپذیری به همراه خواهد داشت.