آشنایی با دستگاه سنگ شکن کلیه

روشها کلی جهت خارج کردن
سنگ های ادراری

• جراحی باز
• سنگ شکن برون اندامی ESWL
• سنگ شکن درون اندامی (کلیه PCNL، حالب TUL، مثانه)
• عمل جراحی خارج کردن سنگ از طریق پوست PCNL
• لاپاراسکوپی
فاکتورهای مختلفی روی تصمیمگیری برای درمان تأثیر دارند از جمله اندازه سنگ و محل استقرار آن است.

سنگ شکن درون اندامی
نسلهای متعددی از این دستگاه رواج پیدا کرده است که به ترتیب عبارتند از: الکتروهیدرولیک، اولتراسونوگرافی، لیزر و Pneumatic که به آن Cold Lithotripsy گفته می شود.
در این روش بیمار بیهوشی عمومی یا موضعی دریافت می کند و جراح با استفاده از آندوسکوپ با قطر کم به مثانه یا حالب دسترسی پیدا کرده، سنگ را شکسته و خارج می کند. موفقیت این عمل بالا و عوارض آن کم است.
مکانیسم عمل به این صورت است که از طریق مجرای ادرار، یورتروسکوپ وارد مثانه شده سپس از طریق سوراخ حالب، وارد آن می شود و پس از بالا رفتن از حالب و رسیدن به سنگ با یکی از دستگاههای سنگ شکن داخل اندامی که در بالا به آن اشاره شد، سنگ شکسته شده و تکههای آن با بسکت یا پنس سنگ خارج می شود.

سنگ شکنی مثانه
معمولا سنگهای مثانه از طریق میزراه برداشته می شوند. خرد کردن و برداشتن سنگ های ادراری مثانه با عنوان لیتولاپاکسی یا لیتوتومی بیان می شود. برای اجرای لیتولاپاکسی یک سنگ شکن از طریق میزراه به مثانه وارد می شود و برای خرد کردن سنگ به کار می رود. وسیله ی به کار رفته ممکن است سنگ شکن دارای فک لولایی، سنگ شکن اولتراسوند، سنگ شکن الکتروهیدرولیک و یا لیتوبلاست باشد.

سنگ شکن برون اندامی (ESWL)
دستگاه سنگ شکنی برون اندامی از خارج از بدن امواج شوکی جهت شکستن سنگ به آن را میتاباند. امواج صوتی به راحتی از بافتهای بدن میگذرد و دارای قدرت کافی برای شکستن سنگ است. این امواج بیخطرند و بیمار آنها را حس نمی کند، اما چون تولید هر موج با صدای بلندی همراه است، برای محافظت از گوشهای بیمار از گوشی استفاده می شود.
مکانیسم عمل به این صورت است که دستگاه با کمک یک تکنسین، سنگ ادراری را پیدا کرده و امواج شوکی را از خارج از بدن روی سنگ، کانونی می کند و منجر به خرد شدن آن می شود. ممکن است برای خرد شدن سنگ 2000 تا3000 شوک لازم باشد. در نهایت تکههای سنگ از طریق ادرار در عرض چند روز تا چند هفته دفع می شوند. حداکثر تعداد دفعات سنگ شکنی 3 جلسه است و در صورت عدم خرد شدن سنگها باید از روشهای دیگر استفاده شود.

نوآوری های جدید در سنگ شکن برون اندامی
• Automatic Pressure regulation system (دقت وکیفیت درمان بالا رفته و به دلیل تنظیم خودکار سطح انرژی بیمار درد کمتری را احساس می کند)
• الکتروکانداکتیو (نسل چهارم سنگ شکن برون اندامی)
• مکان یابی و ردیابی روبوتیک سنگ توسط سونوگرافی Free Line با استفاده از Stereovision Technology
• مکان یابی و ردیابی روبوتیک سنگ توسط فلوروسکوپی با تکنولوژی Stone Locking
فرایند کار برای جراح آسان تر شده، بیهوشی کمتر است و کاربر نیز دوز اشعه کمتری دریافت می کند

مزایای استفاده از سنگ شکن برون اندامی نسبت به جراحی
• جلوگیری از عوارض بی هوشی و جراحی
• سخت تر و پر عارضه تر بودن جراحی مجدد به دنبال عود سنگ
• امکان ایجاد تنگی حالب پس از عمل جراحی در صورت وجود سنگ حالب
• روش درمانی غیر تهاجمی
• نیازی به بیهوشی و بستری شدن ندارد و سرپائی انجام می شود
• مصونیت در برابر عفونتهای احتمالی بعد از جراحی، درد و احتمال خونریزی
• قابل استفاده برای افراد بسیار چاق و کودکان
• دقت فوق العاده برای شناسایی محل سنگ

معایب استفاده از سنگ شکن
• تمام سنگ های کلیوی قابل شکستن با دستگاه سنگ شکن نیستند. ایده آل آن است که کوچک تر از 5/1 سانتیمتر باشد. میزان موفقیت سنگ شکن برای سنگهای کلیوی زیر 5/1 سانتیمتر 85 درصد است.
• هر قدر اندازه سنگ بزرگ تر باشد، قطعات ناشی از شکستن بیشتر شده و درد بیمار برای دفع بیشتر می شود.
• محدودیت برای بعضی از افراد از جمله خانمهای باردار و بیمارانی که از داروهای ضد انعقاد استفاده می کنند.
• وجود خون در ادرار، کبودی پشت و شکم
• معمولا به بیشتر از یک جلسه برای بی سنگ شدن نیاز است که به تکنولوژی مورد استفاده بستگی دارد.
• بیمارانی که ناراحتیهای ارتوپدی، نخاعی و ناهنجاریهای کلیوی دارند و یا دارای ناراحتی معدهای، ریوی هستند همچنین آنها که قبلا فشار خون داشته اند ممکن است در درمان با ESWL دچار مشکل شوند.

نکات مهم برای خرید دستگاه سنگ شکن
• دارا بودن تاییدیه ها (مانند FDA) یا نشان ها (مانند CE) یا استانداردهای لازم
•Re Treatment یا درمان مجدد که بستگی زیادی به کیفیت دستگاه دارد باید آنالیز شود.
• هنگام خرید، قیمت کلیه attachments و ملزومات لحاظ شود و فقط برای TUL قیمت گذاری انجام نشود.
• موقعیت یابی اتوماتیک سنگ که موجب کاهش خطا، افزایش سرعت و در نتیجه افزایش کیفیت درمانی می شود.
• امکان اندازه گیری به هنگام (real time) نیروی امواج گسیلی به سمت بیمار
• بسیاری از سنگ شکنها آپشنی برای سنگ شکنی مثانه ندارند و باید جداگانه با صرف هزینه خریداری شود.
• سایز کانون دوم که بر روی سنگ قرار می گیرد و امکان تغییر پیوسته آن متناسب با اندازه سنگ
• متحرک یا ثابت بودن
• نیاز داشتن یا نداشتن به بیهوشی
• امکان استفاده جهت سایر درمانها
• نوع تکنولوژی به کار رفته (الکتروهیدرولیک، الکترومگنتیک، پیزوالکتریک و الکتروکانداکتیو)
• ژنراتور Shock Wave (نوع، فرکانس مدت پالس، فاصله کانونی، فشار در کانون، دامنه ولتاژ، سایز کانون دوم)
• ابعاد و وزن ژنراتور
• روش گوپلینگ (water cushion و …)
• سیستم تصویر برداری (فلوروسکوپی:دامنه kV وmA، اندازه کانونی، نسبت گرید اینچ و … و اولتراسوند: نوع ترانسدیوسر، فرکانس، دامنه فوکوس، مد و …)
• تخت بیمار (جهتهای جابه جایی، تیلت، ترندلنبرگ، ابعاد و حداکثر وزن قابل تحمل)
• کنسول کنترل (تعداد و اندازه مانیتور، پارامترهای نشان داده شده و موقعیت قرارگیری آن)
• اندازه و تعداد تصاویر ذخیره شده و امکان گزارش نویسی اتوماتیک برای بیمار
• سازگاری با دایکام 3
• برق مورد نیاز
• قیمت دستگاه و هزینه سرویس و نگهداری
• مدت زمان گارانتی و خدمات پس از فروش
• قیمت تجهیزات مصرفی که عمدتا در مورد سنگ شکن برون اندامی پروب استف اهمیت زیادی دارد
• دستگاه های ترکیبی اولتراسوند و پنوماتیک تقریبا 3 برابر گران تر از پنوماتیک است با این وجود اغلب کاربردی در TUL ندارند درحالی که نیاز عمده مراکز مصرف کننده است.

قسمت های اصلی ماشین سنگشکن (Lithotripsy) برون اندامی
• منبع انرژی (Shockwave Generator)
• سیستم فوکوس (کانونی)، به منظور متمرکز کردن و هدایت امواج شوک به سنگ تا پودر شدن (fragmentation) رخ دهد.
• یونیت تصویر برداری و تعیین موقعیت (Imaging or Localization Unit)، از تصویر برداری برای تعیین موقعیت سنگ و قرارگیری امواج شوک روی آنها استفاده می شود.
• مکانیسم کوپلینگ (اتصال)، برای انتقال انرژی تولید شده توسط ژنراتور امواج شوک و موج فشار به سطح پوست از بین بافت به سمت سنگها لازم است.

روش های ایجاد موج شوک
منابع تولید موج شوک بر اساس عملکرد به 4 نسل متفاوت تقسیم می شوند:
• الکتروهیدرولیک: (دارای قدرت بالا و دقت کم که در نتیجه درد بیمار زیاد شده و سنگها خوب پودر نمی شوند)
• پیزوالکتریک (سنگها به خوبی پودر شده و بیمار درد کمتری دارد اما قدرت آن کم است)
• انرژی الکترومغناطیسی (متوسطی از دو روش بالاست)
• الکتروکانداکتیو (دارای قدرت بالاتر از نسل اول و دقت بالاتر از نسل دوم و سنگ ها کاملا پودر می شوند)
روش های مورد استفاده برای تعیین موقعیت سنگها
1- فلوروسکوپی
مزایا: تشخیص سنگ های کلیوی و حالب
معایب: تابش یونیزه و ناتوانی برای متصور ساختن سنگهای Radiolucent وسنگهای کوچک Radiopaque
2- اولتراسوند
مزایا: امکان دیدن هم سنگهای کلیوی radiolucent و هم سنگهای radiopaque بدون استفاده از ماده حاجب و امکان مانیتورینگ به هنگام (real time) از رویه شکستن و همچنین مزیت عدم وجود تابش یونی
معایب: سنگهای ureteral گاهی اوقات با سونوگرافی خیلی مشکل تعیین موقعیت می شوند.
3- استفاده ترکیب روش اول و دوم

نگهداری دستگاه
سیستم تولید شوک هر شش ماه یکبار و یا هر 300 بیمار (هرکدام که زودتر فرا رسد) باید بازدید شود. همچنین سیستم تصویربرداری و هدف یابی هر شش ماه یکبار نیاز به بازدید دارد. تمیزکاری شوک هد، ممبران و تخت درمان از مواردی است که باید بعد از هر بار استفاده رعایت شود.کالیبراسیون هر شش ماه ضروری است که شامل کالیبراسیون kV، کالیبراسیون فاکتورهای شوک، عملکرد سیستم های حرکتی تخت درمان و یا شوک هد، کالیبراسیون سیستم هدف یابی اتوماتیک و نقطه کانونی است.

آشنایی با دستگاه سنگ شکن کلیه

تکنولوژی درمان سنگ توسط Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

تا پیش از دهه 1980 درمان با جراحی صورت می گرفت. اما ظهور تکنولوژی های پیشنهادی شامل ESWL و Ureteroscopy سبب تحول روش های درمانی شد. سنگ شکن با امواج شوک دهنده از خارج از بدن، تکنیکی است که در آن می توان بدون انجام جراحی سنگ های کلیه و حالب را درمان کرد. در این روش از امواجی با انرژی بالا که قابلیت عبور از بافت های بدن را دارند، جهت شکستن سنگ به قطعات بسیار کوچک تر استفاده می شود. این سنگ های شکسته شده، از طریق ادرار و بدون هیچ مشکلی از بدن دفع می شوند.